ACTR 2011 참가 지원금 신청서

1. 인적사항 (연락가능한 긴급연락처를 반드시 기재요망)
성명		소속병원
의사면허번호		구 분		전문의( ) 전공의( )
근무처 연락처		휴대폰번호
E-mail
2. 참가 상세 정보
워크샵 명			개최장소
워크샵 기간			참석기간
참가 목적 및 당위성
3. 참가 후 의무사항
향후 학회 및 회원을 위한 활용방안 기재
위와 같이 워크샵 참가 지원금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 대한영상의학회 귀중

[첨부 1] ACTR 2011 선정 통지문

(ACTR로부터 받은 선정통지문을 넣어 주세요)